第一章 总 则

第一条 为进一步提高职工互助保障待遇，减轻职工经济负担，扩大互助保障参保面，充分发挥工会在构建和谐社会中的作用，特制定2016年度《温州市在职职工医疗互助保障暂行办法》（以下简称《办法》）。

第二条 职工互助金按照收支平衡、略有结余的原则筹集，独立核算。市总工会建立风险准备金，承担工作经费。

第三条 参加职工医疗互助保障的互助金可由职工个人、单位行政和工会缴交。企业为职工缴纳的互助金视同补充医疗保险费，享受税前列支政策。纳入部门预算管理的行政事业单位，在规定的职工福利费中列支。工会经费在“其它支出”科目列支。

第二章 保障对象

    第四条 凡在我市辖区范围内的机关、企事业单位，年龄在16至60周岁的在职职工（包括合同制职工、劳务派谴工、聘用期超过一年的临时职工）。

第五条 职工申请参加医疗互助保障项目，由所在单位工会以团体形式组织参加。单位职工人数100人以上的参加人数不低于80%，100人以下的单位要全员参加。

第三章 参保手续

第六条 参保的在职职工名册一份(用电脑打印并加盖参保单位工会印章)和U盘保存的电子版一份（内容包含：序号、姓名、性别、身份证号、用EXCEL格式制作），温州市区基层工会（包括鹿城、瓯海、龙湾）报送温州市职工互助互济会。各县（市、区）基层工会报送当地总工会职工服务中心。

第四章 保障项目与会费标准

第七条 为适应广大职工和基层单位的不同需求，本办法设立了8项职工医疗互助保障项目，分别不同的会费标准，由基层工会选择一项以上参保。

1、住院津贴互助保障，会费标准30元／人·年；

2、意外伤害互助保障，会费标准26元／人·年；

3、大病医疗互助保障，会费标准22元／人·年；

4、综合医疗互助保障，会费标准62元／人·年；

5、住院与意外互助保障，会费标准40元／人·年；

6、住院与大病互助保障，会费标准52元／人·年；

7、大病与意外互助保障，会费标准32元／人·年；

8、女职工特殊疾病互助保障，会费标准36元／人·2年。        

交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。           

第五章 参保赔付份数及期限

第八条 上述8个互助保障项目在保障期内每人最高参保二份，单一保障项目最高赔付二份，超出的份数视作无效。

第九条 本办法除女职工特殊疾病互助保障期为二年，其它各项互助保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助保障金待遇，所交纳会费不再返还。  

第六章 免责期

第十条 参加本办法的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，意外伤害保障和住院津贴保障无免责期。首次参加重大疾病互助保障60日免责期，女职工特殊疾病互助保障90日免责期。

第十一条 互助保障期满后，务必在15日内办理续保手续，超过15日后续保仍行使免责期。

第七章 保障待遇

第十二条  住院津贴互助保障待遇

1、在保障期内因病（含女职工生育）或因遭受意外伤害事故在本市（县、市）二级及以上医院住院，每天可享受70元的住院津贴补助。每次住院天数在4天以内的（含4天），给予一次性300元的住院津贴补助。

2、若在外地发生事故需治疗者，必须在事故发生地的县级以上医院就诊。

3、一个保障期年度内最高累计享受住院津贴9100元（累计给付天数130天），给付住院津贴达到最高限额后，当期保障责任即告终止，次年仍可续保。 

4、保障期内，在二级以上医院住院自付医疗费达2万元（含）以上，以每人再给付附加保障金2000元，自付医疗费每增加1万元，增加附加保障金1000元，最高附加保障金5万元（在外地二级以上医院住院治疗的，须扣除基本医保报销部分）。

    5、住院津贴计算以出院发票的住院天数为准。附加保障金给付，根据出院发票的自付金额计算。

第十三条  意外伤害互助保障待遇

1、参加单项意外伤害互助保障（会费标准26元）的会员，因发生工伤和日常生活中的意外伤害，根据《温州市职工人身意外伤残给付标准》，按伤残程度给付互助保障金，最高额20000元。 意外伤害死亡的最高给付26000元互助保障金。参加综合性的意外伤害互助保障（指保障项目的第4、5、7项，会费标准10元）的会员，因发生工伤和日常生活中的意外伤害，按伤残程度给付互助保障金，最高10000元。给付最高保障金后，保障待遇即告终止。

2、在互助保障期内不论一次或多次遭受工伤和日常生活中的意外事故造成伤残，根据伤残程度给付互助保障金，但累计均不得超过最高标准给付互助保障金。

第十四条  重大疾病互助保障待遇

1、保障期生效后，首次患中国保险行业协会和中国医师协会公布的25类疾病之一的，可一次性给付互助保障金10800-14100元（其中住院治疗费用及康复保障金10500元；住院补助保障金满一个月600元，不满一个月300元，最高住院6个月），互助保障金待遇即告终止。

 2、参保后免责期内患重大疾病，一次性给付互助保障金1000元，互助保障金待遇即告终止。

    3、首次患各类原位癌，一次性给付互助保障金2000元，互助保障金待遇即告终止。

第十五条 女职工特殊疾病互助保障待遇

1、在互助保障期生效后，会员首次发现患有原发性子宫颈癌、原发性输卵管恶性肿瘤、原发性子宫内膜癌、原发性乳腺癌、原发性子宫肉瘤、原发性卵巢癌、绒毛膜癌、原发性外阴癌及阴道癌时，一次给付互助保障金12400-16800元（其中住院治疗费用及康复保障金12000元；住院补助保障金满一个月800元，不满一个月400元，最高住院6个月），互助保障金待遇即告终止。

2、参保后责任期内患重大疾病25类之一的，一次性给付互助保障金2000元，互助保障金待遇即告终止。

3、除规定8类女职工特殊疾病之外的其它妇科疾病造成子宫或卵巢全切，一次性给付互助保障金1000元。

第十六条  慰问金补助待遇

会员已参加互助保障某一项目的，在保障期内，发生了另外一项互助保障项目规定范围内的疾病或意外伤害，因自负医疗费用数额较大，造成家庭生活困难的；或在保障期内家庭发生重大自然灾害，造成家庭生活困难的；或在保障期内配偶及未成年子女病故及遭受意外伤害身故的，给予补助2000元以内互助保障慰问金。

第八章 除外责任

    第十七条  住院津贴除外责任

1、医院误诊；

2、采取挂床位（包括家庭病床）或无故延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

3、保胎、疗养、体检、康复治疗；

4、各种欺骗、作弊行为。

第十八条  意外伤害除外责任

1、会员疾病；

2、自杀、故意自伤身体、违法犯罪行为；

3、战争、军事行动、地震以及核辐射；

4、其他非因意外伤害造成的死亡或残疾。

第十九条  重大疾病、女职工特殊疾病除外责任

1、在参加本办法前已经或曾经患本办法所列重大疾病25种（女职工特殊疾病所列8类）疾病的任何一种或多种；

2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；

3、医院误诊、医疗事故；

4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为导致患有所列25种重大疾病；

5、由其它疾病转移致使患本保障办法所列疾病；

6、原子能或核能装置的污染或辐射导致患本办法所列疾病的任何一种或多种。

第九章 保障金的申领

    第二十条   申领互助保障金材料

    1、会员签名填写的《温州市职工互助保障金给付申请表》，加盖参保单位的工会或行政公章；

2、会员身份证复印件，如他人代办，须带代办人身份证明；

    3、出院结算发票、出院小结、确诊的病理检查报告的原件、复印件；

4、申领意外伤害互助保障金时，另外提供门诊病历及相关的X光片、CT片等检查报告单。会员因意外事故死亡，应提交医疗机构出具的《死亡证明》和户籍管理机关的《户口注销证明》。

第二十一条  申领办法

1、会员申领互助保障金时，统一实行银行卡支付，银行卡户名与申领会员应一致，原则不予现金支付。

2、基层工会提出要求对赔付职工组织上门慰问的，在《温州市职工互助保障金给付申请表》中填写单位的银行帐户，提供的单位账户应与单位参保缴费时提供的账户相符，按“原进原出”原则。会员领取互助保障金时在单位领款单上签字，做为记帐依据。

3、市属单位到温州市总工会职工服务中心办理互助保障金申领手续，申领材料经核实无误后，于5个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

    4、各县（市、区）参保单位到当地总工会的职工服务中心办理互助保障金申领手续，申领材料经核实无误后，于7个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

第十章 附 则

    第二十二条 中国保险行业协会与中国医师协会公布的25类重大疾病

1.恶性肿瘤，不包括原位癌 ；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症（永久性的功能障碍）；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）；5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），须开胸手术；6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），须透析治疗或肾脏移植手术；7.多个肢体缺失，完全性断离 ；8.急性或亚急性重症肝炎 ；9.良性脑肿瘤，须开颅手术或放射治疗；10.慢性肝功能衰竭失代偿期，不包括酗酒或药物滥用所致 ；11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，永久性的功能障碍；12.深度昏迷，不包括酗酒或药物滥用所致 ；13.双耳失聪，永久不可逆；14.双目失明，永久不可逆；15.瘫痪，肢体机能永久丧失；16.心脏瓣膜手术，须开胸手术；17.严重阿尔茨海默病，自主生活能力完全丧失；18.严重脑损伤，永久性的功能障碍 ；19.严重帕金森病，自主生活能力完全丧失；20.严重Ⅲ度烧伤，至少达体表面积的20％；21.严重原发性肺动脉高压，有心力衰竭表现；22.严重运动神经元病，自主生活能力完全丧失；23.语言能力丧失，完全丧失且经积极治疗至少12个月；24.重型再生障碍性贫血；25.主动脉手术，须开胸或开腹手术。

    第二十三条 本《办法》自2016年1月1日起施行(会员2015年参保,2016年发生住院、意外伤害、重大疾病等,按此新标准待遇执行)。

第二十四条 本《办法》由温州市职工互助互济会负责解释。